类风湿性关节炎，不能不当回事
- 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎( rheumatiod arthritis，RA) 是一种以对称性、进行性多关节炎为主要临床表现的慢性难治性自身免疫性疾病，其主要病理表现为滑膜炎、血管翳的形成，而急性发作期滑膜的主要表现为渗出性和细胞浸润。
RA 全球皆有分布，在我国其患病率和致残率较高。RA 发作时表现为关节疼痛、压痛、畸形、僵硬、肿胀等及类风湿结节、血管炎及各系统损害等关节外的症状和体征。
RA 归属于中医学“痹证”范畴，有“历节”、“尪痹”、“顽痹”之称，又称之为“骨痹”、“鹤膝风”、“白虎病”。
从古至今，历代医家对于痹证的研究源远流长。“痹证”病名起始于《内经》，称之为“痹”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”亦出自其中。风气、寒气、湿气侵犯躯体，从而形成皮、筋、肉、脉、骨等痹病，侵犯五脏、六腑、奇恒之腑，从而形成心、肺、肝、脾、肾五脏，胃、肠等六腑及脑、髓等奇恒之府之痹证。
- 病因病机
【西医角度】
目前，该病的病因和发病机制尚不明确，遗传和自身免疫是疾病发生的关键因素。
【中医角度】
根据 RA 的临床症状与体征，属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》指出: “风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”由此可知，其发生的内在基础为平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿邪乘虚侵袭肌肤，流注经络，痹阻不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，肢体活动不灵，加之寒热转化，痰浊内生，血滞为瘀，可见关节结节、屈伸不利等症，甚则日久影响脏腑功能，损及肝肾，而致病程缠绵难愈。
本病的病因为正虚卫外不固复感外邪; 病机为邪气滞留，痹阻经脉，不通则痛; 病位为筋骨、肌肉、关节，进而累及脏腑。
- 常见症状
（一）关节表现
典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1 h以上。
以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；
亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。
➡️ 长病程患者可以发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。
（二）关节外表现
RA还可累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等，亦常继发干燥综合征、骨质疏松症等，这些表现往往与RA控制不佳有关。
1️⃣ 肺部：间质性肺病是RA最常见的关节外表现。此外，肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现，需与感染、结核、肿瘤相鉴别。
2️⃣ 皮肤表现：类风湿皮下结节常见于易摩擦部位（如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等），质韧且常常紧贴骨膜，活动度差，是RA特征性的表现。另外，皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等。
3️⃣神经系统：RA增生的滑膜可压迫局部神经，导致卡压综合征，如腕管综合征；环枢椎半脱位可导致颈髓受压。
4️⃣ 眼部：活动性RA可导致巩膜炎，少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。RA继发干燥综合征最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。
5️⃣ 心血管系统：少见的情况下RA可导致心包积液。最为重要的是，RA是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。
6️⃣ 血液系统：最常见的是贫血，常与RA疾病活动相关。
7️⃣ 肾脏：RA本身很少累及肾脏，但可合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA可能继发肾脏淀粉样变性。
8️⃣ RA继发干燥综合征最为常见，患者可有口眼干表现，血清学表现为抗SSA/SSB抗体等自身抗体阳性，可伴高球蛋白血症。
9️⃣ 骨质疏松：RA患者早期即可出现，炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等，均为RA患者骨折的危险因素。应避免长期使用糖皮质激素治疗，因为患者常发生多部位骨折。
此外，RA可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。
（三）分类标准
1987年美国风湿病学会（ARA）制定的RA分类标准：
2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准：
（1）至少一个关节表现为临床滑膜炎；
（2）滑膜炎不能用其他疾病解释；
（3）X线未见到典型的骨侵蚀改变。
如满足上述3个条件，则进行4项评分（见下表），最高分为10分，当总分≥6分时可诊断RA。
该标准标准能发现更多早期RA，使诊断的敏感性由65%提升至85%。
- 治 疗
目前，该病的治疗方案主要是运用抗风湿药、非甾体抗炎药、免疫生物制剂、糖皮质激素等西药达到镇痛、免疫抑制的效果。经治疗，多数患者可有效改善关节症状，降低疾病活动度，但部分患者疗效不理想，毒副作用较为突出，且不能达到完全缓解及治愈的效果，严重影响了其生活质量。
- 中医特色治疗
【1】中医辨证治疗
1️⃣ 风寒湿型：
临床表现：晨僵，小关节肿胀、疼痛，活动受限，可累及多个关节，遇寒冷潮湿则痛甚，得热则痛减。舌淡，苔薄白或白腻，脉浮缓或弦。
治法: 祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加减。
- 风邪偏胜者可合防风汤;
- 寒邪偏胜者可合乌头汤;
- 湿邪偏胜者可合薏苡仁汤;
- 疼痛重者加地龙、蜈蚣;
- 上肢关节病变为主者加桑枝、白芷;
- 下肢关节病变为主者加牛膝;
- 关节屈伸不利明显者加伸筋草、海风藤等。
2️⃣ 痰瘀热型：
临床表现：晨僵，手足关节肌肤紫暗、肿胀、疼痛、拒按，触之可热，皮下结节或瘀斑，关节屈伸不利，病情加重，甚则关节僵硬变形。舌紫暗、暗红或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉弦数或浮数。
治法: 祛瘀化痰，清热通络。
方药：双合汤加减。
- 热症为主，可合白虎加桂枝汤;
- 痰湿为主，可合四妙丸、二陈汤;
- 血瘀为主，可合桃红饮;
- 关节畸形者可加地龙、蜈蚣、透骨草、寻骨风;
- 瘀斑明显者可用水牛角、生地、丹皮等。
3️⃣ 肝肾两虚型：
临床表现：日久不愈，反复发作，肌肉瘦削，多伴头晕耳鸣、腰膝酸软，全身乏力，关节屈伸不利，功能受限或丧失，舌淡红，苔薄白少津，脉沉细或细弱。
治法: 补肝肾，强筋骨。
方药：补血荣筋丸、虎潜丸加减。
- 气血亏虚者可合补阳还五汤;
- 腰腿痛明显者可加桑寄生、川续断;
- 重症可适当加重细辛用量;
- 骨质疏松者可加骨碎补、仙灵脾;
- 抽搐疼痛、肢体拘挛者可加地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药通络止痛。
【2】针刺
谭丽珊等人进行了一项试点研究，使用有效的结果测量来评估方案的可行性，并获得3种不同形式的针灸疗法作为治疗类风湿性关节炎(RA)患者慢性疼痛的辅助疗法的疗效和耐受性的初步数据。
该研究采用随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验，评价电针(EA)、中药针灸(TCA)和假针灸(sham)对RA患者的疗效。所有患者在10周内接受了20次治疗。
【选穴】
曲池(LI11)、外关(TE5)、
合谷(LI4)、足三里(ST36)、
悬中(GB39)、阳陵泉(GB34)。
三组受试者使用一种特殊的装置——针刺穿刺针通过一个标准的2cm立方体泡沫材料安装在穴位周围的皮肤上(图1)。针头被放置了30分钟。（如下图所示）
所有患者被随机分为3个治疗组。
电针(EA)组:用g6805型发电机产生的电流(4hz的密波和20hz的分散波)刺激针，再用间歇式非特异性手工捻动进行电针。刺针10分钟后开始电刺激，停针前停止电刺激。
传统中医针灸(TCA)组：采用间歇性的特定手法捻动。
假针灸组：将针刺入皮肤2毫米深，然后迅速拔出针头。接受者无法看到进入的水平，因为立方体的泡沫隐藏了针头的尖端。这些针被连接到电流发生器上，没有任何电流通过。间断性非特异性手工旋转也被应用。
主要结果是疼痛评分的变化。次要结果包括ACR核心疾病指标的变化、DAS评分28分和在第10周达到ACR 20分的患者数量。
这是首次报道的多局部和远端穴位中医针灸与电针和假针治疗难治性类风湿关节炎的疗效和耐受性的随机对照试验。虽然3组之间的疼痛评分没有差异，这项研究表明，与假针灸相比，传统针灸和电针都可以作为一种辅助手段，减少难治性RA患者的压痛关节数量。[2]
【3】艾灸
为观察长蛇灸、温针灸和西药治疗类风湿关节炎的临床疗效差异并探讨其作用机制。张伟等人将１２０例患者随机分为长蛇灸组、温针灸组及西药组，每组40例。
【长蛇灸组】予长蛇灸疗法，于大椎至腰俞穴的督脉处行药物隔姜铺灸，每月治疗１次，治疗２个月；
【温针灸组】穴取大椎、肝俞、脾俞、肾俞、至阳、命门、腰阳关为主，每次取４～５穴行温针灸，每穴灸３壮，隔日治疗１次，治疗２个月；
【西药组】口服甲氨蝶呤，每次１０ｍｇ，顿服，每周１次，若关节压痛度评分或关节肿胀度评分达６分，加用双氯芬酸钠，每次２５ｍｇ，每日３次，共服用２个月。
观察３组患者治疗前后症状评分、体征评 分、疼痛视觉模拟评分(VSA) ，及血清类风湿因子（RF）、血沉 （ESR）、Ｃ反应蛋白（C）、RP免疫球蛋白Ｍ（IgM）、免疫球蛋白 Ｇ（IgG含量等变化 。
结３组皆可显著改善类风湿关节炎患者的症状、体征、ＶＡＳ评分以及血清RF、ESR、CRP、IgM、IgG的含量，且长蛇灸组疗效显著优于温针灸组及西药组。
研究结果显示，长蛇灸疗法治疗类风湿关节炎临床疗效显著，其疗效优于温针灸及西药甲氨蝶呤，可以更好的降低免疫应答，减轻疾病程度
- 预防
1.注意关节防风保暖
中医认为，关节疼痛主要是风，寒、湿等外邪侵袭所致，其中风邪为主导，所以避风防寒保暖很重要。现在人们使用空调较多，所以一年四季不论室内还是室外，都要注意保护关节。
2.通过运动增强体质
建议多到户外进行锻炼以增强体质，对预防和缓解类风;湿性关节炎都有好处，以散步、慢跑打太极拳、练瑜伽等有氧运动为主。如果得了类风湿关节炎，锻炼时要注意“以动防残〞。在急性期或关节肿痛明显时，最好做到“动静相兼，动养结合。病情相对稳定时，可适当增加运动。
3.根据四时规律进食
春季养肝，养肝饮食以平补为原则，以性温、味甘食物为主。夏季养心，免大喜大怒引起情绪激动，夏季养生关键在于清。秋季养肺，肺脏娇嫩，易受燥邪侵袭引起干咳，饮食以润燥为主。冬季养肾，肾在人体代表着生命之气，可选择滋肾壮阳的食物。
4.保证充足睡眠
治风先治血，血行风自灭。良好的睡眠可以保护肝脏，使肝脏得以休养，肝血充足则不易因风邪而受病。类风湿关节炎患者应避免熬夜，保证合理充足的睡眠
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